Pour vous inscrire à une journée de formation merci de compléter le formulaire ci-dessous.Vous recevrez une confirmation d'envoi par mail à nous renvoyer signée accompagnée du règlement. La saisie des champs signalés par * est obligatoire. Inscription Formation * Coordonnées Nom * Prénom * Email * Adresse de correspondance Structure Adresse * Complément Code postal * Ville * Profession Profession * - Sélectionner -Aide soignantAssistant socialAuxiliaireBénévoleEnseignantInfirmier-Puéricultrice-Ergothérapeute-AutresKinésithérapeuteMédecinParentPsychologuePsychomotricienAutres Précisez Précisez Service * - Sélectionner -CardiologieGastroentérologieInfectiologieMédecine généraleMétabolismeNéonatalogieNéphrologieNeurologieOncologiePédiatrie généralePneumologieSoins palliatifsActivité pédiatrique-Partielle-ExclusiveAutre Précisez Lieu d'exercice * - Sélectionner -AssociatifEquipe mobile soins palliatifsEquipe ressource soins palliatifsHospitalier-Hôpital Général-CHU-SSRHospitalisation à domicileLibéralMédico-social-CAMPS-IME-SESSAD-AutreRéseau soin palliatifAutre Convention de formation Informations générales : N° de formation permanente : 11 75 46 334 75 Demande de convention * Oui Non Etablissement Adresse de facturation Code postal Ville Fac Téléphone Email la confirmation d’inscription sera adressée par e-mail Un justificatif de prise en charge doit être joint au bulletin d’inscription Précisez Leave this field blank